仙腸関節炎

仙腸関節炎

関節内や関節周囲に炎症性の変化がある状態です。
主な原因には次のものがあります。
・体軸性脊椎関節炎
・強直性脊椎炎
・乾癬性関節炎
・反応性関節炎
・炎症性腸疾患に伴う関節炎
・若年性特発性関節炎の一部
・細菌感染
血液検査で炎症反応がみられたり、MRIで骨髄浮腫などが確認されたりする場合があります。

仙腸関節障害・仙腸関節性疼痛

炎症性疾患や感染症がなく、荷重、外傷、妊娠出産、周囲組織への反復負荷などによって仙腸関節周辺に痛みが生じる状態です。
画像検査で明らかな炎症が確認できないことも少なくありません。
次の動作で痛みが変化しやすい傾向があります。
・寝返り
・椅子からの立ち上がり
・階段昇降
・片脚立ち
・大股で歩く
・車の乗り降り
・長時間の座位・立位
両者は治療が異なるため、「仙腸関節が痛い」という情報だけで炎症性疾患と判断しないことが重要です。

炎症性腰痛の特徴

次のような特徴が複数ある場合には、炎症性の仙腸関節炎を考えます。
・45歳未満で発症した
・3か月以上腰痛が続いている
・安静にしても改善しにくい
・身体を動かすと軽くなる
・夜間、特に明け方に痛みで目が覚める
・朝のこわばりがある
・臀部痛が左右交互に起こる
・消炎鎮痛薬を服用すると比較的速やかに軽くなる
これらの特徴があっても、必ず体軸性脊椎関節炎とは限りません。
逆に、すべてがそろわなくても病気を否定できません。

関連する症状

体軸性脊椎関節炎では、腰や仙腸関節以外にも症状が現れる場合があります。
・かかとや足裏の付着部痛
・アキレス腱付着部痛
・膝や足関節の腫れ
・手足の指全体が腫れる指趾炎
・眼の痛み、充血、まぶしさを伴うぶどう膜炎
・乾癬、頭皮や爪の変化
・持続する下痢、血便、腹痛
・クローン病、潰瘍性大腸炎
・尿路・生殖器感染や胃腸炎後の関節症状
これらの症状がある場合には、整形外科だけでなくリウマチ科、眼科、皮膚科、消化器内科などとの連携が必要です。

強直性脊椎炎

強直性脊椎炎は、仙腸関節と脊椎に慢性的な炎症が起こる病気です。
若い年齢から腰・臀部痛で発症することが多く、安静よりも運動で軽くなる傾向があります。
病気が進行すると、仙腸関節の関節裂隙が狭くなったり、脊椎の靱帯や関節周囲に新しい骨が形成されたりする場合があります。
すべての患者さまで脊椎が完全に硬くなるわけではありません。
早期に診断し、運動療法と薬物療法を適切に行うことが重要です。

乾癬性関節炎

皮膚の乾癬に関連して起こる関節炎です。
仙腸関節炎や脊椎炎を起こす場合があります。
体幹や頭皮、肘、膝などの皮疹だけでなく、爪の点状のへこみ、爪が浮く、変色するなどの変化が手がかりとなることがあります。
皮膚症状より先に関節症状が現れる場合もあります。
乾癬性関節炎の仙腸関節炎は、左右非対称に起こることがあります。

反応性関節炎

胃腸炎や尿路・生殖器感染などの後に、免疫反応によって関節炎が起こる病気です。
仙腸関節炎のほか、膝・足関節炎、付着部炎、眼の炎症、排尿症状などを伴う場合があります。
関節内に細菌が直接感染している化膿性関節炎とは異なります。

炎症性腸疾患に伴う仙腸関節炎

クローン病や潰瘍性大腸炎に伴い、仙腸関節炎や脊椎炎が起こる場合があります。
下痢、血便、腹痛、体重減少などがある場合には、消化器疾患も含めて評価します。
腸の症状と関節の症状が必ず同時に悪化するとは限りません。

主な症状

・片側の臀部や腰の非常に強い痛み
・発熱、悪寒
・全身のだるさ
・歩けない、脚へ体重をかけられない
・寝返りや股関節を動かしたときの激痛
・安静にしていても続く痛み
・夜間痛
・鼠径部や太ももへの痛み
発熱がはっきりしない場合もあります。
腰椎疾患、股関節疾患、筋肉痛などと誤認され、診断が遅れることがあります。

発症リスク

・糖尿病
・免疫機能の低下
・ステロイド薬や免疫抑制薬の使用
・妊娠中・産後
・最近の細菌感染
・皮膚感染症
・静脈内薬物使用
・透析
・悪性腫瘍
・外傷や手術
・菌血症、敗血症
血液検査、血液培養、MRIなどを行い、必要に応じて関節や膿瘍から検体を採取します。
治療には抗菌薬が必要です。
膿瘍がある場合や、抗菌薬だけでは改善しない場合には、穿刺や外科的な排膿を行うことがあります。

発症のきっかけ

・尻もち、転倒
・交通事故
・重い物を持ち上げる
・身体をひねる
・段差を踏み外す
・片脚へ急に体重をかける
・長時間の立ち仕事
・左右非対称の反復動作
・ランニングやジャンプ
・ゴルフなどの回旋運動
・妊娠・出産
・腰椎固定術後
はっきりしたきっかけがなく、徐々に痛みが出る場合もあります。

主な症状

・上後腸骨棘付近を指一本で示せる臀部痛
・片側に強い腰・臀部痛
・寝返りで痛む
・椅子から立つときに痛む
・階段を上り下りすると痛む
・片脚に体重をかけると痛む
・車の乗り降りで痛む
・患側を下にして寝ると痛む
・長時間座る、立つと痛む
・鼠径部や太ももへ痛みが広がる
痛みが膝より下へ広がる場合もありますが、脚の明らかな筋力低下や腱反射の異常がある場合には、腰椎神経根障害を確認します。

腰椎椎間板ヘルニア

臀部から脚にかけて、神経の走行に沿った痛み・しびれが現れます。
足首や足趾の筋力低下、腱反射の低下などを伴う場合があります。

腰部脊柱管狭窄症

立位や歩行を続けると脚の痛み・しびれが強くなり、座る、前かがみになると軽くなる間欠性跛行が特徴です。

腰椎椎間関節性疼痛

腰を反らす、ひねる動作で腰の片側が痛むことがあります。
臀部や太ももへ関連痛が広がる場合があります。

筋筋膜性腰痛症

腰や臀部の筋肉に圧痛やこわばりがあり、姿勢や反復作業で症状が変化します。
仙腸関節障害と同時に存在する場合もあります。

変形性股関節症

鼠径部を中心に痛み、股関節を曲げる・ひねる動作が制限されます。
靴下の着脱や車の乗り降りが難しくなることがあります。

大腿骨頭壊死症

鼠径部や臀部に痛みが現れます。
ステロイド薬の使用歴や多量飲酒歴がある場合などに注意します。

深殿部症候群

臀部深部で坐骨神経が刺激され、長時間の座位で臀部から脚に痛みが出ます。

梨状筋症候群

臀部の梨状筋周辺で坐骨神経が刺激されると、臀部から脚へ痛み・しびれが現れます。

恥骨結合炎

骨盤前方の恥骨結合周辺に痛みが生じます。
走行、キック、方向転換、妊娠出産などと関係する場合があります。

腎臓・尿路疾患

尿路結石、腎盂腎炎などでも腰・脇腹の痛みが現れます。
血尿、発熱、排尿時痛、吐き気などを伴う場合があります。

婦人科疾患

子宮内膜症、卵巣疾患、骨盤内炎症性疾患などが、腰・骨盤・臀部痛として感じられる場合があります。

腫瘍

仙骨、腸骨、骨盤内の腫瘍やがんの骨転移でも、仙腸関節周辺が痛むことがあります。
安静時痛、夜間痛、体重減少、がんの既往などがある場合には詳しい検査が必要です。

問診

主に次の内容を確認します。
・いつから痛むか
・片側か両側か
・上後腸骨棘付近を指一本で示せるか
・急に始まったか、徐々に始まったか
・転倒、出産、運動などのきっかけ
・寝返り、立ち上がり、階段で悪化するか
・安静と運動のどちらで軽くなるか
・夜間や早朝に痛むか
・朝のこわばりがあるか
・発熱、悪寒があるか
・眼の充血や痛みがあるか
・乾癬や爪の変化があるか
・下痢、血便、腹痛があるか
・最近、胃腸炎や尿路感染があったか
・脚のしびれや筋力低下があるか
・排尿・排便障害があるか
・がん、感染症、骨粗鬆症などの既往

痛みの位置

機械的な仙腸関節障害では、患者さまが上後腸骨棘のすぐ内側や下側を指一本で示すことがあります。
これをFortin finger signと呼ぶことがあります。
痛む場所は診断の手がかりになりますが、その場所を指しただけで仙腸関節由来と確定することはできません。

歩行・姿勢の確認

・左右どちらかをかばっていないか
・歩幅が小さくなっていないか
・片脚荷重で痛むか
・骨盤や体幹が傾いていないか
・杖や手すりが必要か
などを確認します。

腰椎・股関節の診察

仙腸関節周辺の痛みは、腰椎や股関節疾患でも起こります。
腰椎の動き、股関節の可動域、脚の筋力・感覚・腱反射なども確認します。

仙腸関節誘発テスト

仙腸関節周辺へ異なる方向から負荷を加え、普段の痛みが再現されるかを確認します。
主なテストには次のものがあります。
・大腿スラストテスト
・仙骨スラストテスト
・仙腸関節圧迫テスト
・仙腸関節離開テスト
・Gaenslenテスト
・FABERテスト
一つの誘発テストだけでは、診断の精度が十分ではありません。
複数のテストのうち、3項目以上で普段の痛みが再現される場合には、機械的な仙腸関節性疼痛の可能性が高くなると考えられます。
ただし、誘発テストが陽性でも、炎症性疾患、感染症、骨折などとの区別はできません。
強い痛みがある場合、骨折や感染症が疑われる場合には、無理にテストを繰り返しません。

X線検査

骨盤正面X線などで仙腸関節の状態を確認します。
炎症性仙腸関節炎が進行すると、次のような変化がみられます。
・関節裂隙の不整
・骨びらん
・軟骨下骨の硬化
・関節裂隙の狭小化
・関節の癒合
初期の炎症はX線に写らない場合があります。
X線で異常がないという理由だけで、初期の体軸性脊椎関節炎を否定することはできません。
また、仙腸関節の形には個人差があり、加齢性変化や出産後の変化などが炎症性変化に似て見える場合があります。

血液検査

炎症性仙腸関節炎や感染症が疑われる場合には、症状に応じて血液検査を行います。
CRPや赤沈などの炎症反応、白血球数などを確認します。
体軸性脊椎関節炎が疑われる場合には、HLA-B27を検討することがあります。
HLA-B27や炎症反応が正常でも、体軸性脊椎関節炎を完全に否定できるわけではありません。
化膿性仙腸関節炎が疑われる場合には、血液培養を含めた速やかな検査が必要です。

MRI検査

当院でMRI検査の必要性を判断し、必要な場合には提携医療機関をご案内します。
MRIは、初期の炎症性仙腸関節炎を評価するうえで重要な検査です。
主に次の状態を確認します。
・骨髄浮腫
・骨炎
・関節周囲の炎症
・骨びらん
・脂肪沈着
・硬化や癒合
・感染症
・膿瘍
・仙骨疲労骨折
・腫瘍
体軸性脊椎関節炎が疑われ、X線で明確な仙腸関節炎が確認できない場合には、仙腸関節のMRIを検討します。
ただし、MRIの骨髄浮腫は体軸性脊椎関節炎だけに起こる変化ではありません。
次のような状態でも、仙腸関節周囲に似た信号変化が現れることがあります。
・出産後
・激しいスポーツ
・機械的な負荷
・骨折
・感染症
・変形性変化
MRI所見だけで診断せず、症状、血液検査、関連疾患などを合わせて判断します。

CT検査

当院でCT検査の必要性を判断し、必要な場合には提携医療機関をご案内します。
CTは、仙腸関節の骨の形を詳しく評価できます。
主に次の状態を確認します。
・骨びらん
・軟骨下骨硬化
・骨棘
・関節裂隙の狭小化
・関節癒合
・骨折
・感染による骨破壊
・腫瘍
骨の構造的な変化はMRIより分かりやすい場合があります。
一方、初期の活動性炎症を確認する目的ではMRIが適しています。
CTは放射線被ばくを伴うため、必要性を判断して行います。

超音波検査

仙腸関節は身体の深い位置にあり、骨に囲まれているため、超音波だけで関節内の炎症や骨変化を十分に評価することは困難です。
注射時に周囲の構造を確認する目的などで使用される場合があります。
感染症で臀部や腸腰筋周囲に膿瘍が疑われる場合には、ほかの画像検査と組み合わせます。

仙腸関節ブロック

機械的な仙腸関節性疼痛が疑われるものの、腰椎や股関節などとの区別が難しい場合には、画像を確認しながら仙腸関節内へ局所麻酔薬を注射することがあります。
普段の痛みが一時的に大きく軽減すれば、仙腸関節内が痛みに関係している可能性が高くなります。
仙腸関節ブロックは、主に関節内部から生じる痛みを確認する検査です。
関節後方の靱帯など、関節外から生じる痛みは十分に評価できない場合があります。
注射の効果だけで、脊椎関節炎や感染症などの原因を診断するものではありません。
主なリスクには次のものがあります。
・感染
・出血、血腫
・薬剤アレルギー
・一時的な脚のしびれ・脱力
・痛みの悪化
・血糖値の上昇
・効果が得られない
抗凝固薬や抗血小板薬を使用している場合には、自己判断で中止せず、事前に申告してください。

活動量の調整

痛みを強くする動作を一時的に減らします。
・長時間の片脚立ち
・階段の反復
・大股歩行
・患側を下にした寝姿勢
・重量物の運搬
・強いひねり動作
・痛みを我慢したランニングやジャンプ
長期間寝たままになる必要はありません。
痛みが許す範囲で、短い歩行や日常活動を続けます。

薬物療法

症状や基礎疾患に応じて、アセトアミノフェンや消炎鎮痛薬などを使用することがあります。
消炎鎮痛薬では次の副作用に注意します。
・胃腸障害
・腎機能障害
・血圧上昇
・むくみ
・喘息症状
・出血傾向
妊娠中や授乳中は、自己判断で市販薬を使用せず、医師や薬剤師へ相談してください。

リハビリテーション

機械的な仙腸関節障害では、腰だけでなく、骨盤帯、股関節、体幹、下肢の機能を評価します。
主な内容には次のものがあります。
・痛みを悪化させにくい寝返り・立ち上がり
・体幹・骨盤帯の安定化運動
・臀筋群の筋力訓練
・股関節周囲筋の機能改善
・股関節・胸椎の柔軟性改善
・歩行や片脚動作の練習
・仕事・家事・スポーツ動作の調整
・左右非対称な負荷の修正
「骨盤を常に締める」「腹部へ常に強く力を入れる」必要はありません。
動作に応じて必要な筋肉を使い、無理なく荷重できることを目指します。
運動で痛みが長時間強くなる場合や、しびれ・筋力低下が現れる場合には中止します。

骨盤ベルト

妊娠中・産後など、骨盤帯の支持によって痛みが軽くなる場合には、骨盤ベルトを使用することがあります。
強く締めすぎると、圧迫感、皮膚障害、しびれなどが生じる場合があります。
ベルトによって関節が元の位置へ永久に戻るわけではありません。
痛みの強い動作を補助する目的で使用します。

仙腸関節注射

保存療法で十分に改善しない場合には、画像誘導下で局所麻酔薬とステロイド薬などを注射することがあります。
診断と短期的な疼痛軽減の両方を目的とする場合があります。
繰り返し注射を行えば必ず根本的に治るものではありません。
感染症が疑われる場合には、ステロイド注射を行ってはいけません。

体外衝撃波治療

慢性的な痛みが続く場合には、体外衝撃波治療を検討することがあります。
治療中や治療後に一時的な痛み、赤み、皮下出血などが生じることがあります。
すべての仙腸関節障害に同じ効果が得られるわけではありません。
体外衝撃波治療は、保険適用外の自費診療となります。

体外衝撃波治療について詳しくはコチラ

PRP療法

PRP療法は、患者さんご自身の血液を採取し、血小板を多く含む成分を抽出して、仙腸関節などへ注入する治療です。PRP療法の効果には個人差があり、すべての方に同じ効果が得られるわけではありません。
感染症や炎症性疾患が疑われる場合には、PRP療法ではなく原因に対する治療を優先します。
診察と画像所見を確認し、仙腸関節内または周囲組織への治療適応を慎重に判断します。
注射後には、一時的に痛みや腫れが強くなることがあります。
PRP療法は保険適用外の自費診療です。

PRP療法について詳しくはコチラ

運動療法

炎症性腰痛では、長期間の安静よりも、症状に合わせて身体を動かすことが重要です。
主な内容には次のものがあります。
・脊椎と股関節の可動域運動
・姿勢と胸郭運動
・筋力・持久力訓練
・有酸素運動
・呼吸運動
・日常生活動作の維持
病状が強く悪化している時期には、運動量を調整します。

消炎鎮痛薬

禁忌がなければ、炎症性腰痛に対する薬物療法の一つとして使用されます。
胃腸、腎臓、心血管系などのリスクを確認します。

生物学的製剤・分子標的薬

消炎鎮痛薬と運動療法を行っても疾患活動性が高く、MRI炎症やCRP上昇などの客観的な所見がある場合には、専門医が次のような治療を検討します。
・TNF阻害薬
・IL-17阻害薬
・JAK阻害薬など
使用する薬は、乾癬、ぶどう膜炎、炎症性腸疾患などの合併症や感染症リスクを考慮して選択します。
治療開始前には、結核、肝炎などの感染症評価が必要になる場合があります。

局所ステロイド注射

仙腸関節炎による局所症状が強い場合に、画像誘導下の関節内注射を検討することがあります。
全身の体軸性脊椎関節炎を治療する代わりにはなりません。